La atención del trauma es una vía de atención multidisciplinaria - la traumatologia, y los cirujanos con frecuencia ocupan un papel central en el manejo de los pacientes lesionados. El impulso generado por las Redes de Trauma recientemente establecidas ha mejorado los resultados de los heridos graves, pero el Colegio cree que la sostenibilidad y el desarrollo de estas redes se ven amenazados por la falta de vías de capacitación adecuadas. Los cirujanos están bien posicionados para proporcionar liderazgo al equipo multidisciplinario de trauma para pacientes hospitalizados, para garantizar la continuidad de la atención y para asegurar un enfoque de "paciente completo", pero se necesitan caminos de capacitación adecuados para dotar a las habilidades clave requeridas para ejecutar los Servicios de Trauma para pacientes hospitalizados y dirigir las Redes de Trauma. Además, si bien se han realizado avances en la definición de los conjuntos de habilidades técnicas traumatológicas, la formación necesaria para adquirir dichas competencias está mal definida o totalmente ausente, en particular en lo que respecta a los dominios de la cirugía general y vascular. Para que las redes de trauma maduren, se deben desarrollar oportunidades de capacitación en trauma y trayectorias profesionales para los cirujanos para garantizar que los pacientes obtengan los beneficios más completos de la atención en red.
Los cirujanos siempre han desempeñado un papel importante en la evaluación y el manejo inicial de los pacientes con lesiones graves, y casi todos los pacientes lesionados son ingresados bajo el cuidado de un cirujano designado, independientemente de la necesidad de una intervención quirúrgica o no. Los cirujanos generales, neurocirujanos, cirujanos vasculares y cirujanos ortopédicos pueden contribuir a la estabilización quirúrgica temprana de los pacientes, con otras especialidades como la cirugía plástica, la urología y la cirugía maxilofacial jugando un papel reconstructivo posterior. La recepción y estabilización de los pacientes es una función crítica para garantizar la supervivencia, y requiere un conjunto de liderazgo, toma de decisiones, trabajo en equipo y habilidades técnicas, cuidadosamente sincronizadas y orquestadas para garantizar que el tratamiento correcto se despliegue en el momento adecuado. La continuidad de la atención, y la supervisión del viaje del paciente desde el ingreso hasta el alta y la posterior rehabilitación, es un atributo importante de las vías exitosas de atención de trauma.
Traumatologia
Las hemorragias traumáticas siguen siendo la segunda causa más común de muerte en los pacientes traumatizados, después de las lesiones cerebrales . En algunos CTM, la cirugía de reanimación - dirigida a salvar la vida de los pacientes más gravemente heridos – será llevada a cabo por cirujanos que han recibido capacitación específica a nivel de beca para hacer esto. Sin embargo, la mayoría de los centros dependen de cirujanos que no han recibido esa capacitación, pero que pueden (o no) haber recibido un curso de técnicas de Cirugía de Control de Daños (DCS) de dos días que enseña técnicas de control de hemorragias. Los cirujanos capacitados en DCS son capaces de administrar el primer ataque de reanimación quirúrgica y estabilización, pero el tratamiento de problemas y complicaciones en curso no es una característica de dicho entrenamiento y puede ser especialmente difícil de manejar.
En cuanto al manejo posterior a la ECD, existe una variación sustancial dentro y entre las redes de trauma en cuanto al interés de los cirujanos en desempeñar un papel central en el cuidado posterior del paciente más allá de los confines técnicos de su especialidad. La especificación de servicios para las Redes de Trauma incluye la provisión de un Servicio de Trauma Mayor que se hace cargo de todos los pacientes de trauma ingresados y coordina la atención continua de una manera integral y holística. No todos los MTC han desarrollado tal servicio, y menos aún tienen un servicio constituido quirúrgicamente. Del mismo modo, todos los MTC tienen un Director de Trauma, pero pocos son cirujanos, y la mayoría son especialistas en Medicina de Emergencia.
Los servicios de trauma de MTC representan la infraestructura organizativa que garantiza una atención integral y completa para el paciente individual, un objetivo que a menudo se arriesga inadvertidamente por las demandas competitivas de los múltiples equipos de especialistas necesarios para abordar todos los aspectos de las lesiones del paciente. La gobernanza, la mejora de la calidad, los programas educativos, la responsabilidad presupuestaria, la investigación y las funciones de la red también forman parte de la función de los servicios de traumatología del Centro y constituyen los sistemas de atención esenciales para la viabilidad de la red.
Traumatologia en otros paises
En los países con una alta tasa de trauma penetrante, como los Estados Unidos y Sudáfrica, el arquetipo del Cirujano de Trauma es un médico con capacitación quirúrgica que asume la responsabilidad de los pacientes hospitalizados con lesiones graves. En estos países, los servicios de traumatología suelen estar a cargo de estas personas, que tendrán una capacitación quirúrgica general aumentada por alguna otra forma de período de beca bona fide que los equipa con una amplia gama de habilidades quirúrgicas y de cuidados críticos. Los cirujanos de trauma en los Estados Unidos y Sudáfrica son un cuadro discreto, bien regulado y adecuadamente reconocido que supervisa y administra la reanimación quirúrgica, realiza la cirugía de control de hemorragias y daños dentro del torso y las estructuras adyacentes, y cuida al paciente dentro de la unidad de cuidados intensivos y el entorno de la sala. Las posiciones de liderazgo del sistema de trauma son casi exclusivamente ocupadas por cirujanos de trauma.
En los países con una tasa general más baja de traumatismos y una tasa mucho menor de traumatismos penetrantes, la intervención quirúrgica general (laparotomía, toracotomía) es poco frecuente y el panorama de la prestación de servicios es diferente. En Australia, algunos sistemas de trauma son dirigidos por cirujanos de trauma de estilo US-SA y otros no. En Europa continental, el control de daños y las intervenciones ortopédicas (fijación de fracturas) pueden ser realizadas por un cirujano traumatólogo capacitado en cirugía general y ortopédica. La responsabilidad de la atención quirúrgica ortopédica y general compensa la relativa escasez de casos que requieren cirugía abdominal o torácica, pero con el costo potencial de la sostenibilidad profesional y personal, y no ha encontrado favor en la práctica quirúrgica del Reino Unido.
En la mayoría de los hospitales, los especialistas en Medicina de Emergencia dirigen equipos de reanimación de trauma, con especialistas quirúrgicos que ofrecen asesoramiento técnico e intervención quirúrgica especializada según sea necesario. La especialidad reconocida GMC de Traumatología y Ortopedia.
La cirugía pertenece a los cirujanos ortopédicos capacitados para manejar lesiones músculo-esqueléticas y fracturas por fragilidad como parte de su espectro general de práctica en lugar de la atención de pacientes con politrauma. Un subconjunto más pequeño de Cirujanos Traumatólogos y Ortopédicos han obtenido capacitación adicional en el manejo del trauma ortopédico, a lo largo de las rutas de capacitación definidas por el Comité Asesor de Especialistas, con el fin de manejar lesiones complejas en la pelvis ósea y los huesos largos. Algunos de estos cirujanos han sido responsables de establecer y administrar servicios de trauma mayores en sus propios fideicomisos, y se han referido como Cirujanos de Trauma.
La fuerza de trabajo quirúrgica es un recurso clave para la entrega segura de atención de trauma más allá del quirófano y en todo el camino del paciente. Reconociendo esta premisa, hay dos áreas claras que el Colegio desea subrayar como áreas de mejora, las cuales asegurarán la atención de los pacientes traumáticos y contribuirán a mejorar los resultados.
Traumatologia y politraumas
Los pacientes con politrauma complejo, que presentan lesiones potencialmente mortales, constituyen el grupo más enfermo y vulnerable de pacientes lesionados que se espera que traten los ECM. El cuidado de estos pacientes debe ser coordinado, manejado, operado si es necesario (y vuelto a operar si es necesario) por cirujanos que hayan recibido una formación definida para esta tarea.
Se deben desarrollar vías de capacitación específicas para desarrollar un cuadro de cirujanos capaces de impartir estas habilidades. Las habilidades traumatológicas avanzadas-requeridas por los Cirujanos Generales y Vasculares que se espera que presten un servicio en los CTM - se han codificado exhaustivamente en la versión de 2013 del Currículo Quirúrgico Inter-Colegiado 9. Ahora que la atención del trauma se ha regionalizado en Inglaterra, las oportunidades de aprovechar la mayor concentración de casos de trauma con fines de capacitación nunca han sido más frecuentes, y se debe establecer un marco de capacitación apropiado para lograr esto y evitar la necesidad de emprender becas de trauma en el extranjero 10. Un pequeño número de MTCs en Londres y otras grandes conurbaciones atienden a una mayor proporción de pacientes traumáticos penetrantes, ofreciendo un entorno de entrenamiento personalizado y fácilmente explotable.
La sostenibilidad-y específicamente el liderazgo y la dotación de personal de los servicios de trauma - es reconocida como una preocupación principal entre los directores de las Principales Redes de Trauma 11 . El establecimiento de Servicios de Traumatología Mayor con personal quirúrgico dentro de los centros de atención de traumatismos mayores es importante para el desarrollo y la sostenibilidad de la atención de traumatismos hospitalizados.
Los argumentos a favor de colocar a los cirujanos en el centro de la respuesta a la sostenibilidad son claros. En primer lugar, los pacientes con traumatismos graves requieren la continuidad de la Atención durante toda su estancia hospitalaria y el tratamiento posterior, un atributo fundamental de la práctica quirúrgica británica. En segundo lugar, basar el Servicio de Trauma en un cirujano consultor capacitado en trauma "core" dota al Servicio con la autoridad y el conocimiento quirúrgico necesarios para facilitar la toma de decisiones temprana y de seguimiento, la priorización quirúrgica y otras funciones de disposición esenciales para mantener al paciente en movimiento a lo largo de la ruta de tratamiento correcta. En tercer lugar, la práctica quirúrgica moderna incorpora los atributos del trabajo multidisciplinario en equipo, el manejo proactivo de casos, la medición transparente de los resultados centrada en el paciente y la mejora de la calidad, características genéricas de las redes cardíacas, oncológicas y vasculares contemporáneas, que también son funciones no discrecionales de una buena atención traumatológica.
Los pacientes manejados por los Servicios de Trauma Mayor constituidos quirúrgicamente se benefician en consecuencia, con los MTCs beneficiándose del movimiento temprano y apropiado del paciente hacia adelante, facilitado por la revisión oportuna y regular por parte de cirujanos capacitados en el cuidado continuo de los pacientes con trauma.
La constitución del Servicio quirúrgico de Traumatología Mayor del CMT variará de acuerdo con la epidemiología local del trauma y la presentación del paciente. Los CTM que tratan con un mayor volumen de pacientes conmocionados se inclinarán hacia un servicio basado en cirujanos generales o vasculares entrenados en trauma; mientras que los centros de menor volumen que ven menos pacientes que requieren control de hemorragia pueden beneficiarse de un sesgo ortopédico. Ningún modelo se adapta a todos los contextos y la columna vertebral del Servicio de Trauma puede estar compuesta por cirujanos generales, ortopédicos o reconstructivos entrenados en trauma según lo determinen adecuadamente los factores locales.
Los cirujanos del Servicio de Traumatología de MTC deben recibir capacitación para prestar este servicio, incluidas las habilidades de administración de redes, independientemente de la especialidad básica (cirujano de género/traumatología, ortopedia o de otro tipo), y se deben desarrollar vías de capacitación específicas para desarrollar un cuadro de cirujanos capaces de prestar estos servicios.
Un compromiso decidido y renovado con todas las partes interesadas relevantes con el fin de promover la visión de los servicios de trauma mayor dirigidos quirúrgicamente, incluidos los empleadores( Fideicomisos Hospitalarios que albergan MTCs), los fijadores de normas (Grupo de Referencia Clínica de Trauma Encargado por Especialistas y el Instituto Nacional de Atención y Excelencia en la Salud - en la actualidad se está examinando la función del Servicio de Traumatología de los Centros de Tratamiento Quirúrgico), y las autoridades de capacitación (Comité Mixto de Comités Asesores Especializados en Formación Quirúrgica Superior, Escuelas de Cirugía) a fin de promover los beneficios de los centros de Tratamiento quirúrgico dirigido, los resultados de la capacitación y las trayectorias profesionales, y desarrollarlos en consecuencia.
El trauma mayor es una enfermedad que afecta profundamente la fisiología y la anatomía del paciente, que casi siempre implica la toma de decisiones quirúrgicas y el manejo, incluso si no se requiere intervención quirúrgica. El Colegio tiene la oportunidad de aprovechar el incipiente éxito de la regionalización de los traumatismos en Inglaterra apoyando una visión que promueve y desarrolla vías de formación quirúrgica de traumatismos, equipando a los cirujanos para resucitar quirúrgicamente y atender a los pacientes concentrados en 22 centros de traumatismos importantes. Al integrar a los cirujanos capacitados en traumatología en los Principales Servicios de Traumatología de estos CTM, la calidad de la atención experimentada por los pacientes puede mantenerse y mejorarse.